Lebermetastasen

Lebermetastasen: Behandlung

Lebermetastasen galten lange als unheilbar. Inzwischen gibt es jedoch enorme Fortschritte in der Therapie solcher Tochtergeschwulste. Grundsätzlich kommen folgende Therapiemöglichkeiten in Betracht:

• operative Entfernung der Lebermetastasen
• systemische Therapien (wie Chemotherapie)
• minimal-invasive Verfahren

Welche Behandlung im Einzelfall am sinnvollsten ist, hängt von individuellen Faktoren ab. Dazu zählen unter anderem die ursprüngliche Krebsart (Primärtumor), Lage, Größe und Anzahl der Lebermetastasen sowie der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten.

Neben der gezielten Behandlung der Lebermetastasen ist natürlich auch die Behandlung des Primärtumors wichtig.

Operative Entfernung der Lebermetastasen

Eine Chance auf Heilung besteht, wenn sich Lebermetastasen vollständig operativ entfernen lassen, und zwar "im Gesunden". Das heißt: Der Chirurg schneidet zusammen mit einer Metastase auch einen Saum des umliegenden gesunden Lebergewebes heraus. Das soll sicherstellen, dass keine Krebszellen im Randbereich zurückbleiben.

Möglich ist eine Operation nur in bestimmten Fällen, etwa wenn die Lebermetastasen einzeln (solitär) vorliegen oder auf einen Leberlappen beziehungsweise ein Lebersegment beschränkt sind. Dann bleibt nach dem Eingriff nämlich genügend gesundes Lebergewebe zurück, damit das Organ weiter seine Aufgaben erfüllen kann - eine wichtige Voraussetzung für die Operation.

Außerdem sollte es für eine Operation mit Aussicht auf Heilung außerhalb der Leber keine weiteren Metastasen geben (z.B. in Knochen). Anderenfalls kann eine systemische Therapie (wie Chemotherapie) sinnvoller sein als die Operation.

Gesunde Leberanteile vergrößern

Wenn durch eine Lebermetastasen-Operation zu viel Lebergewebe verloren ginge, kann man versuchen, zuerst den Anteil des gesunden Lebergewebes zu vergrößern. Dafür stehen folgende Verfahren zur Verfügung:

• Pfortader-Embolisation oder -Ligatur: Bei diesen Verfahren wird jener Ast der Pfortader etwa mit winzigen Plastikkügelchen verschlossen (Embolisation) oder abgebunden (Ligatur), der den vom Krebs befallenen Leberbereich mit Blut versorgt. In der Folge wird der gesunde Teil der Leber stärker durchblutet, was ihn zum Wachsen anregt. Im Idealfall wird er so groß, dass die Lebermetastasen-Operation möglich wird.
• Zweizeitige Leberresektion: Zuerst entfernt der Chirurg einen Teil des mit Krebs befallenen Lebergewebes. Jede Teilentfernung der Leber regt das Organ an, neues Gewebe zu bilden. So vergrößert sich der gesunde Anteil der Leber. Dann kann weiteres oder sogar gleich das ganze restliche Tumorgewebe aus der Leber entfernt werden.

Operation ohne heilende Absicht

Seltener werden Lebermetastasen auch operativ entfernt, wenn dies keine Chance auf Heilung birgt - also wenn es nicht möglich ist, alles Krebsgewebe aus der Leber zu entfernen. Dann kann man aber zumindest mit der Verkleinerung des Leberbefalls unangenehme Beschwerden des Patienten lindern und das Fortschreiten der Krebserkrankung bremsen.

Systemische Therapien

Hierbei erhalten die Patienten Krebsmedikamente, die entweder über den Darm (z.B. als Tablette) oder unter Umgehung des Darms (z.B. als Infusion) in den Körper aufgenommen werden. Über das Blut können sie sich überall im Körper - also im ganzen "System" - verteilen. Je nach Art bzw. Wirkweise der eingesetzten Medikamente unterscheidet man verschiedene systemische Therapien. Für die Behandlung von Lebermetastasen stehen prinzipiell folgende Verfahren zur Auswahl:

• systemische Chemotherapie
• Antihormontherapien
• Therapien mit zielgerichteten Medikamenten
• Immuntherapien

Eine systemische Therapie kommt bei Lebermetastasen beispielsweise in Betracht, wenn eine Operation nicht möglich bzw. nicht sinnvoll ist. Systemische Therapien können aber auch ergänzend zur Lebermetastasen-Operation durchgeführt werden.

Systemische Chemotherapie

Bei einer systemischen Chemotherapie erhält der Patient Medikamente, welche die Vermehrung der Krebszellen hemmen - sogenannte Zytostatika. Diese werden direkt in eine Vene verabreicht - etwa als "normale" Infusion oder über einen sogenannten Port. Mehr dazu lesen Sie hier.

Eine systemische Chemotherapie kann anstelle einer Operation durchgeführt werden - etwa wenn die Lebermetastasen aufgrund ihrer Größe oder Lage nicht operabel sind.

Manchmal werden die Zytostatika aber auch im Vorfeld einer Lebermetastasen-Operation verabreicht - als "neoadjuvante" Chemotherapie. Ziel dabei ist, große Lebermetastasen zu verkleinern, damit sie operabel werden beziehungsweise beim anschließenden Eingriff weniger Gewebe herausgeschnitten werden muss.

Zytostatika wirken auch auf gesunde Zellen, und zwar hauptsächlich auf solche, die sich - wie Krebszellen - relativ schnell teilen. Dazu zählen zum Beispiel Haarwurzelzellen und Schleimhautzellen. Deshalb löst eine systemische Chemotherapie oft Nebenwirkungen wie Haarausfall und Mundschleimhautentzündung aus.

Neben einer systemischen Chemotherapie gibt es für die Behandlung von Lebermetastasen auch die Möglichkeit einer nur regional wirkenden Chemotherapie. Mehr dazu lesen Sie weiter unten im Abschnitt "Minimal-invasive Therapien".

Antihormontherapien

Bei einigen Patienten sind die Krebszellen in ihrem Wachstum abhängig von bestimmten Hormonen. So wachsen etwa manche Brustkrebs-Tumoren (einschließlich ihrer Metastasen) unter dem Einfluss der weiblichen Sexualhormone Östrogen und Gestagen.

Bei solchen hormonabhängigen Tumoren (und Metastasen) kann eine Hormonentzugstherapie als Behandlung infrage kommen. Sie besteht meist in der Gabe von Medikamenten, die entweder die Bildung des betreffenden Hormons oder aber dessen Wirkung an den Krebszellen blockieren.

Eine andere Variante der Antihormontherapie bietet sich an, wenn Lebermetastasen von einem neuroendokrinen Tumor stammen. Solche Tumoren bilden selbst Hormone - so wie die gesunden Ursprungszellen, aus denen sie hervorgegangen sind. Es resultiert ein Hormon-Überschuss, verbunden mit einer verstärkten Hormonwirkung, was unangenehme Beschwerden hervorrufen kann. Dann können Medikamente helfen, welche die Bildung oder Freisetzung überschüssiger Tumorhormone hemmen. Das kann nicht nur die Beschwerden verringern, sondern auch das Tumorwachstum verlangsamen.

Zielgerichtete Medikamente

Das ist ein neuerer Typ von Medikamenten, der in Abläufe eingreift, die für das Wachstum eines Krebstumors (einschließlich eventueller Lebermetastasen oder sonstiger Metastasen) wichtig sind. Jedes dieser Medikamente ist dabei auf ganz bestimmte molekulare Strukturen oder Eigenschaften der Krebszellen ausgerichtet. Es kann zum Beispiel einen bestimmten Botenstoff blockieren oder eine bestimmte Bindungsstellen an der Krebszelle besetzen und diese so an der Vermehrung hindern.

Dank der passgenauen Ausrichtung auf einen Krebstumor verschont eine zielgerichtete Therapie gesunde Zellen - ein wichtiger Unterschied etwa zu einer systemischen Chemotherapie.

Mittlerweile sind für verschiedene Krebsarten zielgerichtete Medikamente verfügbar, so zum Beispiel für Brust-, Lungen- und Darmkrebs. Im Vorfeld muss bei jedem Patienten aber untersucht werden, ob dessen Krebszellen die gewünschten Eigenschaften aufweisen.

Immuntherapien

In manchen Fällen steht zur Behandlung von Lebermetastasen und ihres Primärtumors eine sogenannte Immuntherapie zur Verfügung. Dieser Begriff bezeichnet eine Reihe moderner Therapieverfahren, die - über unterschiedliche Ansätze - die natürliche Körperabwehr eines Patienten gezielter gegen die Krebszellen ausrichten. Die zur Immuntherapie verabreichten Medikamente gehen also nicht direkt gegen den Krebs vor, sondern sorgen dafür, dass das Immunsystem selbst wirksamer gegen die entarteten Zellen ankämpfen kann.

Mehr über die verschiedenen immuntherapeutischen Ansätze erfahren Sie im Beitrag Immuntherapie bei Krebs.

Minimal-invasive Therapien

Unter diesen Begriff fallen Behandlungsmethoden, bei denen man über einen kleinstmöglichen Eingriff in den Körper die Lebermetastasen lokal zerstört. Sie sind damit schonender für den Patienten als etwa eine Operation oder Chemotherapie. Allerdings lässt sich mit minimal-invasiven Therapien bei den Krebspatienten meist keine Heilung erzielen. Sie können aber krankheitsbedingte Beschwerden lindern, etwa Schmerzen, die von Lebermetastasen ausgehen (palliative Behandlung).

Bei Bedarf kann man Lebermetastasen auch mehrfach minimal-invasiv behandeln. Auch eine Kombination von minimal-invasiven Therapien mit anderen Therapieverfahren ist möglich.

Grundsätzlich kann man Metastasen in der Leber (oder sonstwo) mit folgenden minimal-invasiven Techniken behandeln:

Thermoablation

Bei einer Thermoablation werden die Lebermetastasen gezielt erhitzt und dadurch zerstört. Die Hitze wird von einer kleinen Sonde erzeugt, die man unter Bildkontrolle (z.B. Ultraschall, Computertomografie) direkt in das Metastasengewebe einführt. Eine Operation ist dafür im Allgemeinen nicht nötig - es reicht eine örtliche Betäubung.

Je nachdem. auf welche Art die Hitze erzeugt wird, unterscheidet man verschiedene Arten von Thermoablation:

• Radiofrequenzablation (RFA): Hier kommt Strom zum Einsatz - in der Regel werden zwei Sonden in eine Lebermetastase eingeführt, zwischen denen Strom fließt. Dabei erhitzt sich das umliegende Krebsgewebe und wird zerstört. Die RFA wird oft angewendet, wenn sich Lebermetastasen nicht operativ entfernen lassen - besonders, wenn es nicht zu viele Metastasen sind und diese nicht in der Nähe von großen Blutgefäßen, Gallengängen in der Leber oder der Leberkapsel liegen.
• Mikrowellenablation (WMA): Bei dieser Methode gibt die in eine Lebermetastase eingebrachte Sonde elektromagnetische Schwingungen ab, die Hitze erzeugen. Damit lassen sich besonders größere Metastasen sowie solche in der Nähe größerer Blutgefäße gut beseitigen.
• Laser-induzierte Thermotherapie (LITT): Das Erhitzen der Lebermetastasen geschieht hier mithilfe von Lasersonden, die ins Gewebe eingebracht werden. Dabei wählt der Arzt die Energiedosis und die Einwirkdauer des Lasers so, dass empfindliche Strukturen wie Blutgefäße oder Gallenwege möglichst nicht geschädigt werden. Die LITT bietet sich vor allem bei Patienten ab, die nur wenige, kleine Lebermetastasen und keine Metastasen anderswo im Körper haben.

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Wie bei einer systemischen Chemotherapie kommen auch bei der Transarteriellen Chemoembolisation Zytostatika zum Einsatz. Diese werden aber nicht systemisch (etwa als Infusion) verabreicht, sondern über einen Katheter direkt in Blutgefäße in der Leber eingeleitet, die ins Metastasengewebe führen. Somit entfalten sie nur lokal ihre Wirkung. Außerdem schleust man Substanzen (wie kleine Gelatinepartikel) in die Gefäße ein, die sie verschließen ("embolisieren"). Damit verringert oder unterbindet man die Blutzufuhr zu den Lebermetastasen.

Die TACE eignet sich für Patienten, die mehrere Lebermetastasen entweder im ganzen Organ verteilt oder begrenzt in einem Leberabschnitt haben. Besonders wirksam ist die Methode, wenn es sich um verstärkt durchblutete Metastasen handelt - das sind meist solche, die von Brustkrebs oder einem neuroendokrinen Tumor abstammen.

Mehr über dieses kombinierte Verfahren aus lokaler Chemotherapie und gezieltem Gefäßverschluss lesen Sie im Beitrag TACE.

Selektive Interne Radiotherapie (SIRT)

Bei der Selektiven Internen Radiotherapie handelt es sich um eine Strahlentherapie von innen: Zuerst wird ein Katheter über die Leistenarterie bis in Lebergefäße vorgeschoben, die das Metastasengewebe mit Blut versorgen. Über den Katheter schleust ein Arzt dann kleine radioaktive Kügelchen ein. Sie werden vom Blutstrom mit ins Tumorgewebe geschwemmt, wo sie in den kleinsten Gefäßen hängenbleiben. Die von innen über kurze Distanz abgegeben Strahlung zerstört das umliegende Metastasengewebe.

In Betracht kommt die SIRT für Patienten mit mehreren Lebermetastasen verteilt im ganzen Organ oder Metastasen in der Nähe empfindlicher Strukturen (wie Gallenwegen), wenn andere Therapien nicht mehr wirken.

Nach der Behandlung können die Patienten selber "strahlen". Um sich selbst und Mitmenschen zu schützen, müssen sie deshalb für mindestens 48 Stunden in einem Kontrollbereich des Krankenhauses bleiben.

Stereotaktische Strahlentherapie

Das ist eine punktgenau ausgerichtete Strahlentherapie von außen: Die Lebermetastasen werden zielgenau einer hohen Strahlendosis ausgesetzt, die sie zerstört. Dafür sind in der Regel mehrere Sitzungen notwendig.

Es gibt verschiedene Techniken der stereotaktischen Bestrahlung, die sich hinsichtlich Anzahl und Dosis der einzelnen Bestrahlungen voneinander unterscheiden. Prinzipiell geeignet ist diese Form der Behandlung für Patienten, die nur wenige Metastasen in der Leber haben.

Weitere Therapieverfahren

Im Einzelfall kommen noch andere minimal-invasive Therapien bei Lebermetastasen in Betracht. Beispielsweise profitieren manche Patienten von einer Behandlung mit "hochintensivem fokussiertem Ultraschall" (HIFU). Dabei werden energiereiche Ultraschallwellen zielgenau auf eine Metastase ausgerichtet, um sie so zu erhitzen und zu zerstören. Die HIFU ist damit eine Form von Thermoablation.

Eine andere Variante ist die Perkutane Alkohol-Injektion (Perkutane Ethanol-Injektion, PEI). Dabei spritzt der Arzt unter Bildkontrolle hochprozentigen Alkohol in eine Lebermetastase, sodass die Krebszellen absterben. Mit dem gleichen Effekt kann anstelle von Alkohol Essigsäure injiziert werden. Dann spricht man von Perkutaner Essigsäure-Injektion (PAI).